Wniosek o zasiłek opiekuńczy z powodu opieki nad chorym członkiem rodziny

Z-15B

Wniosek o zasiłek opiekuńczyz powodu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli ubiegasz się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad chorymczłonkiem rodziny innym niż dziecko.Członkami rodziny są: rodzic dziecka, małżonek, rodzice, ojczym, macocha, rodzice adopcyjni, teściowie, dziadkowie,wnuki, rodzeństwo.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją5. Wypełniając pkt 3 sekcji Oświadczam, że oraz pkt 2 sekcji Dane Twojego małżonka oraz Dane innego członkarodziny, do liczby dni zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dziećmi do lat 14 nie wliczajdodatkowego zasiłku, w wymiarze do 56 dni z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym,w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/ porzuciła dziecko/posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności w stopniu znacznym

Twoje dane

85031205478

22.05.1985

Dowód osobistySERIA AC 123456

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12/5

80-123

GDAŃSK

POLSKA

505-123-456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jestdobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 1 z 4

Dane płatnika składek

5831234567

1234567890Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

76051401258Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

PaszportSERIA AB 987654Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

FIRMA "Przykładowa Sp. z o.o."

Rachunek bankowy

To pole jest dobrowolne. Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłekprzekażemy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

12 1020 1234 0000 5432 1098 7654

15.05.2024 - 22.05.2024

Podaj datę lub daty (od–do), w których będziesz sprawował opiekę oraz jeśli otrzymałeś zaświadczenie lekarskie w formie dokumentu elektronicznegoe-ZLA 1234/5678/2024 (jeśli pamiętasz)

Dane osoby, nad którą sprawujesz opiekę

65092214785

22.09.1965

Dowód osobistySERIA BC 654321Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

OJCIECPodaj stopień pokrewieństwa w stosunku do Ciebie

Oświadczam, że

1. Jest domownik, który może zapewnić opiekę nad chorym członkiem rodziny w okresie,    za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy                   TAK        NIE

Jeżeli TAK, podaj w jakich dniach inny domownik może sprawować opiekę

2. Pozostaję we wspólnym gospodarstwie z chorym członkiem rodziny w okresie    sprawowania opieki                                    TAK        NIE

3. Jeżeli w danym roku kalendarzowym zmieniłeś płatnika składek, to podaj czy od    poprzedniego płatnika otrzymałeś zasiłek opiekuńczy            TAK        NIE

Nie zmieniałem płatnika

Jeżeli TAK, to podaj liczbę dni:

        opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi        niepełnosprawnymi za               10 dni,

        opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za        5 dni,

        opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica        dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat        za              2 dni.

Dane Twojego małżonka

nie mam małżonka

1. Czy małżonek pracuje         TAK     NIE

2. Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy      TAK     NIE

Jeżeli TAK, to podaj liczbę dni:

        opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi        niepełnosprawnymi za               0 dni,

        opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za        0 dni,

        opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica        dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat        za              0 dni.

Dane innego członka rodziny

1. Jeśli inny członek rodziny w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki nad osobą, na    którą wnioskujesz o zasiłek, podaj jego dane oraz liczbę dni wykorzystanego przez niego zasiłku opiekuńczego.

MARIA NOWAK

     otrzymał zasiłek opiekuńczy za            3 dni.

2. Jeśli inny członek rodziny w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nad dziećmi    lub innymi członkami Twojej rodziny, podaj jego dane oraz liczbę wykorzystanego przez niego zasiłku opiekuńczego.

PIOTR WIŚNIEWSKI

Liczba dni zasiłku opiekuńczego pobranego przez innego członka z powodu:

       opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za            7 dni,

       opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za          2 dni.

     Opieka była sprawowana przez                 BRAT              podaj stopień pokrewieństwa tych osób w stosunku do Ciebie

Inne dane

Jeśli Ty albo Twój małżonek pobraliście w tym roku kalendarzowym zasiłek opiekuńczy na dzieci niepełnosprawne w wiekuod 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymidziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat, to podaj czy Ty lub Twój małżonek macie inne dzieci do lat 14

TAK           NIE           NIE DOTYCZY

Uwagi:

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o nich płatnika zasiłku.

24.05.2024                                     podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3812/22(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl         Strona 4 z 4

Dowód osobistySERIA AC 123456

INFORMACJAdo wniosku o zasiłek opiekuńczy

I. Z jakich powodów możesz ubiegać się o zasiłek opiekuńczy

 Zasiłek opiekuńczy otrzymasz, gdy opiekujesz się: q zdrowym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat, ponieważ:   — został zamknięty żłobek, do których dziecko uczęszcza i zostałeś     o tym powiadomiony w terminie krótszym niż 7 dni przed dniem ich zamknięcia,   — zachorowała babcia, albo zachorował dzienny opiekun,     który sprawuje opiekę nad dzieckiem,   — poród lub choroba matki, który stale opiekuje się dzieckiem, uniemożli-     wia mu sprawowanie opieki,   — ojciec, który stale opiekuje się dzieckiem, przebywa w szpitalu,     podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne     i całodobowe świadczenia zdrowotne, q dzieckiem niepełnosprawnym w wieku do ukończenia 18 lat, ponieważ:   — poród lub choroba ojca, który stale opiekuje się dzieckiem, uniemożliwia     mu sprawowanie opieki,   — matka dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem, przebywa w szpitalu podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne     i całodobowe świadczenia zdrowotne, q chorym dzieckiem, q chorym dzieckiem niepełnosprawnym w wieku do ukończenia 18 lat, q innym chorym członkiem rodziny, w tym również dzieckiem pełnoletnim, q nowo narodzonym dzieckiem w okresie 8 tygodni po porodzie, gdy ubezpieczona matka dziecka, która  pobiera zasiłek macierzyński:   — przebywa w szpitalu,   — porzuciła dziecko,   — ma orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji,   — ma orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym.

  Dziecko                                 Członek rodziny  Za dziecko uważa się:               Za innego członka rodziny uważa się:  q dzieci własne,                    q małżonka,  q dzieci małżonka,               q rodziców,  q dzieci przysposobione,       q rodzica dziecka,  q dzieci przyjęte na wychowanie i utrzymanie.  q ojczyma i macochę,                                         q teściów,                                         q dziadków,                                         q rodzeństwo,                                         q wnuki,                                         q dzieci w wieku powyżej 14 lat,                                         – jeżeli pozostajesz z nimi we wspólnym gospodarstwie                                         domowym w okresie sprawowania opieki.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl        Strona 1 z 4

Dowód osobistySERIA AC 123456

II. Przez jaki okres możesz pobierać zasiłek opiekuńczy q 60 dni w roku kalendarzowym, jeśli sprawujesz opiekę nad zdrowym dzieckiem do lat 8 lub chorym dzieckiem  do lat 14, w tym także dzieckiem niepełnosprawnym w tym wieku, q 30 dni w roku kalendarzowym, jeśli sprawujesz opiekę nad zdrowym dzieckiem niepełnosprawnym w wieku  od 8 do 18 lat, ponieważ:  — poród lub choroba matki albo rodzica dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem, uniemożliwia    mu sprawowanie opieki,  — ojciec dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem, przebywa w Domu Opieki podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne    i całodobowe świadczenia zdrowotne, q 14 dni w roku kalendarzowym, jeśli sprawujesz opiekę nad chorym dzieckiem niepełnosprawnym w wieku  od 14 do 18 lat, q 14 dni w roku kalendarzowym, jeśli sprawujesz opiekę nad chorym dzieckiem w wieku ponad 14 lat lub innym  chorym członkiem rodziny. Łączny okres wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny z różnych przyczyn nie może przekroczyć 60 dni w roku kalendarzowym. Limit ten ma zastosowanie do wszystkich członków rodziny uprawnionych do zasiłku opiekuńczego, niezależnie od ich liczby oraz bez względu na liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki. Jeśli w roku kalendarzowym opiekujesz się tylko dzieckiem niepełnosprawnym oraz innym chorym członkiem rodziny i nie masz innych dzieci, które nie ukończyły 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie za okres nie dłuższy niż 30 dni w roku kalendarzowym, w tym nie dłużej niż 14 dni na opiekę nad chorym członkiem rodziny. Do limitu 60, 30 lub 14 dni opieki w roku kalendarzowym nie zalicza się okresu opieki sprawowanej nad nowo narodzonym dzieckiem w okresie 8 tygodni od dnia jego narodzin, gdy ubezpieczona matka dziecka: q przebywa w szpitalu, q porzuciła dziecko, q ma orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, q ma orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym. Zasiłek opiekuńczy z powodu opieki nad tym dzieckiem przysługuje maksymalnie przez 56 dni, tj. do 8 tygodnia życia dziecka.

III. Prawo do zasiłku opiekuńczego – podstawowe zasady

 q Zasiłek opiekuńczy przysługuje bez okresu wyczekiwania, tj. od pierwszego dnia, od którego podlegasz ubez-  pieczeniu chorobowemu. q Zasiłek opiekuńczy przysługuje w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego. q Zasiłek opiekuńczy możesz otrzymać, jeśli nie ma innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę.  Warunek ten nie dotyczy opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat – zasiłek przysługuje nawet wtedy,  gdy inny członek rodziny może zapewnić dziecku opiekę. q Członkiem rodziny, który może zapewnić opiekę, nie jest osoba:  — całkowicie niezdolna do pracy,  — chora,  — niesprawna fizycznie lub psychicznie ze względu na swój wiek,  — zatrudniona na podstawie umowy o pracę i odpoczywająca po pracy na nocnej zmianie,  — prowadząca działalność gospodarczą,  — niezobowiązana do sprawowania opieki na podstawie przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, jeśli    odmawia ona sprawowania opieki. q Nie otrzymasz zasiłku opiekuńczego za okres:  — po ustaniu zatrudnienia lub innego tytułu ubezpieczenia chorobowego,  — w którym masz prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów Kodeksu Pracy,  — urlopu wypoczynkowego lub urlopu wychowawczego,  — urlopu opiekuńczego przysługującego z Kodeksu Pracy,  — bezpłatnego zwolnienia od pracy,  — zwolnienia od pracy z powodu konieczności sprawowania przez Ciebie opieki, w czasie którego   wykonywałeś pracę zdalnie lub które wykorzystywałeś niezgodnie z celem; zasiłku opiekuńczego nie   otrzymasz, jeżeli okoliczności te zostaną stwierdzone w wyniku kontroli prawidłowości wykorzystywania   zwolnienia od pracy przeprowadzonej przez płatnika zasiłku lub ZUS,  — w którym zwolnienie lekarskie straciło ważność wskutek kontroli prawidłowości orzekania o czasowej   niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich.

IV. Jakie złożyć dokumenty Jeśli ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy, złóż: 1. Wniosek o zasiłek opiekuńczy  q Z-15A – jeśli opiekujesz się chorym dzieckiem, w tym również dzieckiem pełnoletnim, zdrowym dzieckiem   w wieku do ukończenia 8 lat, dzieckiem niepełnosprawnym w wieku do ukończenia 18 lat lub dzieckiem   nowo narodzonym w okresie pierwszych 8 tygodni po porodzie, albo  q Z-15B – jeśli opiekujesz się chorym członkiem rodziny innym niż dziecko. 2. Dokumenty, które są potrzebne w zależności od tego, z jakiego powodu sprawujesz opiekę  Opieka nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny  Zwolnienie lekarskie wystawione:  — w formie dokumentu elektronicznego (e-ZLA) albo  — w formie wydruku zaświadczenia wystawionego elektronicznie (wydruk e-ZLA), albo  — na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego, albo  — za granicą wraz z tłumaczeniem na język polski, które zawiera:    q nazwę placówki lub imię i nazwisko lekarza,    q datę wystawienia,    q podpis lekarza,    q okres niezdolności do pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad cho-     rym członkiem rodziny.  Jeśli zaświadczenie lekarskie jest z Niemiec Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru  Gospodarczego, Szwajcarii albo państwa, z którym Polska zawarła umowę międzynarodową, to składasz  je w języku urzędowym tego państwa – nie musi być przetłumaczone na język polski.  Opieka nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8  q Twoje oświadczenie, że przedszkole, do których uczęszcza dziecko,   zostały nieprzewidzianie zamknięte.  q zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, jeśli opiekujesz się dzieckiem z powodu:   — porodu lub choroby matki dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem, jeżeli poród lub    choroba uniemożliwia mu sprawowanie opieki,   — pobytu ojca dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem, w szpitalu podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne    i całodobowe świadczenia zdrowotne.   zaświadczenie powinno zawierać:   — imię i nazwisko matki lub rodzica dziecka, który stale opiekuje się dzieckiem,   — okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem,   — nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już    nadane,   — pieczątkę i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie.  Opieka nad dzieckiem niepełnosprawnym w wieku do 18 lat  q dokument, który potwierdza niepełnosprawność, tj.: orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności   lub orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub   pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną